주인 없는 간판 정비사업 신청(동의)서

□ 철거신청 광고물 현황

1. 광고물 소재지(주소) :

2. 신청사유 :

예)주인 없는 간판, 위험, …

3. 광고물 유형

상 호 (업소명)	간판유형	규 격 (가로 m,세로 m)	설치층	수량	폐업연도 (방치시기)	비고

※ 상    호 : 철거대상 광고물 상호 기재

※ 간판유형 : 벽면이용간판, 돌출간판, 지주이용간판, 옥상간판, 기타

본인은 위 광고물의 (건물주 ․ 광고주 ․ 관리인)으로서 창원시에서 시행하는 광고물 철거를 신청하며, 철거에 따른 소유권 등 민․형사상의 책임은 본인이 감수하고, 향후 이로 인한 어떠한 이의제기도 하지 아니할 것을 확약합니다.

※ 사업 추진 관련하여 개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까? (필수체크)
□ 동의 함	□ 동의하지 않음

※ 귀하는 상기 사항에 대하여 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 이에 대해 동의를 하지 않을 경우에는 지원신청이 제한될 수 있음을 알려드립니다.

신청자    주  소 :                 (생년월일 :           )

성  명 :                 (인 또는 서명)

연락처 :

광고주와의 관계 :

예) 건물주, 관리인, …

첨부 : 철거신청 광고물 사진 1부

창원시장 귀하