옥외광고물 손해배상 책임보험 가입신청서
□ 뒷면의 유의사항과 작성방법을 읽고 작성해 주시기 바라며, [ ]에는 해당되는 곳에 □□□ 표를 합니다. (앞 쪽)
(옥외광고협회) 회원 구분	정회원 [ □] ] / 준회원 [ ]
사업장	상호(법인명)
소재지	경상남도	창원시
대표자명		법인등록번호
사업자등록번호	간이[ ]/ 일반[ ] / 법인 [ ]
전화번호		휴대전화
옥외광고사업등록번호
전자우편주소		@
보험가입경력 * 타사보험 가입자만 작성	있음 [ ] / 없음 [ ]	보험기간 * 타사보험 가입자만 작성
보험회사명 * 타사보험 가입자만 작성		* 전년 타사보험 가입자만 작성
보험 가입 신청 내용	전년도 매출액 (23년 1월~12월)		원
가입 업무	[□] 기본(제작/설치)
가입 플랜	1. [ ] 기본형(대인 1억5천 / 대물 3천)	2. [ ] 실속형(대인 3억 / 대물 5천)
3. [ ] 확장형1(대인 5억 / 대물 1억)	4. [ ] 확장형2(대인 5억 / 대물 5억)
공제금액 (자기부담금)	[ ] 30만원 (기본)	[ ] 50만원 ( 보험료 10%할인 )	[ ] 100만원 ( 보험료 15%할인 )
운송위험 담보여부	[ ] 가입 (보험료 15% 할증)	[ ] 가입 안 함 (보험료 0% 할증)
납입보험료 (신청자미기재)
개인정보수집 및 이용에 대한 동의 협회는 개인정보보호법 및 신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률에 따라 귀하의 개인정보를 다음과 같이 제3자에게 제공하고자 합니다. 이에 대하여 동의 하십니까? 동의함 ■ - 다 음 - - 보험가입의 운영 관리, 계약 및 보상업무를 수행하는 보험회사 등(생명보험사, 국내■국외 재보험사, 공제사업자, 금융결제원, 금융거래 관련 계좌개설 금융기관) - 이용목적은 보험계약 및 보험금지급 관련 정보의 집중관리 및 활용등 신용정보집중기관의 업무, 관련 법률에 따른 업무수행(위탁업무 포함), 보험회사등 보험사고조사 및 손해사정서비스등 계약이행에 필요한 업무, 보험 만기 안내, 재보험금 청구, 보험금청구서류 접수대행 서비스, 구상관련업무 - 업무수탁자 등 보험금지급■심사 및 보험사고조사 등에 필요한 업무, 금융거래 업무(보험료 및 보험금 등 출■수납)
「옥외광고물 등의 관리와 옥외광고산업 진흥에 관한 법률」제10조의4 (손해배상 책임보험 가입의무), 같은 법 시행령 제43조의2에 따른 옥외광고물 손해배상 책임보험 가입을 한국옥외광고협회중앙회로 가입할 것을 서약하며, 중앙회 및 경남옥외광고협회 준회원의 권한은 보험 가입에 대하여만 동의하여(가입기간 24.6.9(24:00) ~25.6.9(24:00)) 위와 같이 신청합니다. □ **매출 증빙 자료 제출시 허위사실인 경우 전건(전체) 확인하여, 허위시 보험금 지급이 제한될 수 있습니다.
년 월 일
		성 명			(서명 또는 인)
사단법인 경상남도옥외광고협회 회장 귀하
□ 첨부서류 안내
1. 가입신청서 (1부)	□ 준회원 가입비 : 10만원 (뒷쪽 유의사항참고)
2. 전년도 매출자료(1부/국세청□과세표준증명액□제출)
□ 입금계좌 : 농협) 301-0239-7312-11 (경남옥외광고협회)
3. 옥외광고사(업)등록증 사본 (1부)
210mm□297mm[일반용지 60g/□(재활용품)]

(뒤 쪽)

유 의 사 항

1. 「옥외광고물 등의 관리와 옥외광고산업 진흥에 관한 법률」 제10조의4항 및 같은 법 시행령 제43조의2에 따라 옥외광고물 손해배상 보험가입신청에 따라 경남옥외광고협회로 보험료을 납입하고 승인한 경우 그 신청서는 2024년 6월 9일(24:00)부터 2025년 6월 9일(24:00)까지 옥외광고물 손해배상 책임보험이 적용됩니다.

2. 옥외광고협회 정회원의 경우 본 보험가입 가능하고 비회원의 경우 준회원 가입을 통해 본 보험가입이

가능합니다. 준회원가입 특별회비 : 10만원(1년/24.6.9~25.6.9 24:00)

(관련근거 : 한국옥외광고협회중앙회 및 경남옥외광고협회 정관 제7조 제②항의 3,

한국옥외광고협회중앙회 및 경남옥외광고협회 회비규정 제2조 5항, 제3조 제3항,

제4조 제5항, 제5조 제4항)

3. 보험료 산정은 옥외광고물의 제작, 표시, 설치 매출액에 따라 산정하며, 보험료는 별도 안내 드립니다. (문자)

□ 2차에 걸쳐 보험료산정 확인을 합니다.  1차 보험료 산정 안내 후 2차 검산 확인 시 오류로 확인되면

정정 안내를 드릴 수 있으니 이점 양지하여 주시기 바랍니다.

4. 매출 증빙 자료 제출 시 허위사실을 포함한 경우 보험금 지급이 제한 될 수 있습니다. (반드시 사실 반영 필)

5. 보험료는 입금 안내일까지 납부해야 하고 미납 시 미가입으로 처리되고 신청서류는 (임의 폐기처리 됩니다.)

6. 변경 사항이나 폐업 시 별도 보험 변경 및 해지 신청을 하여야 합니다.

7. 옥외광고물 관련 매출이 25%보다 낮으면, 필요서류 외 추가증명서류를 제출하여야 합니다.

8. 과태료는 본인 부담입니다.

작 성 방 법

1. (옥외광고협회)회원 구분 : 「정회원」 - 경남옥외광고협회 회원으로써 월회비 납부 및 회원활동을 하는 자.   「준회원」□은 관공서에 옥외광고사업등록 및 사업자등록을 한 자로 본 보험가입을 통해 한시적으로 협회 준회원자격을 득하고 본 책임보험에 가입 신청 하려는 자 란에 □□□ 표 합니다.

2. 사업장

□법인등록번호□란은 신청사업장이 법인이면 기재하고, 일반사업자는 기재하지 않습니다.

□옥외광고사업등록번호□란은 관할 시군청 담당과에 옥외광고사업등록 시 발행받은 옥외광고사업등록증의 발행번호를 적습니다.   □보험가입경력□란은 전년도(23.6.9~24.6.9)에 타사 보험에 가입한 경우에만 기재합니다.

3. 보험가입신청내용 :  □가입 업무□란에는 옥외광고사업의 업무로 기본(제작,설치)로 □□□ 표 합니다.

□가입플랜□은 보험금 수령시 최대 보상금을 설정하는 란으로 업체에 해당하는 가입플랜 [ ]에 □□□ 표합니다.

□공제금액□란에는 자동차보험처럼 보험사고 처리시 보험금 중 자기가 부담해야 하는 금액 [ ]에 □□□ 표합니다..

□ □납입보험료□ 란은 신청업체가 작성하지 않습니다.

4. 제출서류는 □신청서 + 옥외광고사업등록증 사본+ 2023년도 매출자료(2023년도 부가가치세과세표준증명)□를

일괄 제출하셔야합니다.  (오프라인 제출,  팩스제출, 이메일제출 가능)

□ 이메일 제출 시 반드시 출력하여 신청서 작성/서명 완료 후 붙임서류와 함께 일괄

스캔하여 □지역/성명/업체명. pdf□파일로 접수하여야 유효합니다.

5. 서류 작성은 반드시 정자체로 오타 없이 작성하여야 합니다.

210mm□297mm[일반용지 60g/□(재활용품)]