■ 옥외광고물 등의 관리와 옥외광고산업 진흥에 관한 법률 시행령 [별지 제6호서식] <개정 2016. 7. 6.>

옥외광고물등 안전점검증명서

신청자

성  명

생년월일

업소명

주  소

광고물등 허가일 및 번호

광고물등의 종류

사용자재

표시 위치 또는 장소

광고물등의 규격

시공업자

대표자

신고번호

업소명

주  소

검사자

성  명

검사일

소  속

주  소

검사 결과

「옥외광고물 등의 관리와 옥외광고산업 진흥에 관한 법률」 제9조 및 같은 법 시행령 제37조제4항에 따라 위와 같이 안전점검을 하였음을 확인합니다.

년         월         일

특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ 시장ㆍ군수 또는 구청장	직인

210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]